فرم مرکز درمان و بازتوانی تیپ(B) مصرف کنندگان مواد مخدر خانه بهبودی و سلامت سبز خمین

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)


تعداد صفحه:2

فهرست:

بسمه تعالی

مرکز درمان و بازتوانی تیپ(B) مصرف کنندگان مواد مخدر

خانه بهبودی و سلامت سبز خمین

اینجانب ..................................................... فرزند .............................. شماره شناسنامه .......................... متولد .................................... جهت درمان و بازتوانی خود که مصرف ................................ است و مدت تخریب .............................. می باشد خود را حضور این مرکز معرفی می نمایم و صرفا با تمایل خود برای قطع مصرف اقدام نموده ام بیماری خواص ...................................... و متعهد می شوم 21 روز دوره سم زدایی را بدون هیچگونه عذر و بهانه ای بگذرانم و پس از اتمام دوره با هماهنگی معرفی معرف و مسئولین ترخیص خواهم شد.

امضاء و اثر انگشت بیمار                     امضاء و اثر انگشت