مصاحبه برای طرح درمان (CBT)

بسمه تعالی

مصاحبه برای طرح درمان (CBT)

مشخصات مراجع

نام و نام خانوادگی:                  سن:                        جنس:                 تحصیلات:                                 شغل:   

تعداد خواهر و برادر                   درآمد خانواده:                  نوع مسکن:           سابقه درمان:                           ارجاع توسط:   

آدرس:

شکایت عمده ( Chief Compliant)

سابقه بیماری قبلی ( Past illness)

تاریخچه زندگی شخصی ( Personal history)

تاریخچه زندگی خانوادگی ( Family History)